O Exame será agendado de acordo com a disponibilidade das agendas médicas da clínica. Favor aguardar um contato para confirmar o dia e horário do seu exame.

CPF
Data
Nome Completo
Nome da mãe
Profissão
Endereço
CEP
RG
Sexo
 masculino feminino
E-mail
Telefone
Celular
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Nome do Exame
Médico Solicitante
CRM
Convênio
Carteira do convênio
Guia autorizada?
 Sim Não
Validade da autorização
Nº Autorização
Anexo (Pedido médico)
Informações adicionais
Casos Especiais
Cadeirante
Dificuldade de locomoção
Diabético (a)
Hipertenso (a)
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